护理记录

内容完整性

患者基本信息：应包含患者姓名、性别、年龄、住院号、床号等基本资料，确保患者身份可准确识别。例如，在一份完整的护理记录中，开头清晰地标注 “患者李某，男，55 岁，住院号 123456，302 床”。

病情观察记录：详细记录患者的症状、体征变化情况。包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、意识状态、瞳孔变化、伤口情况（如果有）、引流情况（如引流液的颜色、量、性质）等。比如，对于一名术后患者，要记录 “患者术后生命体征平稳，体温 37.2℃，脉搏 78 次 / 分，呼吸 20 次 / 分，血压 120/80 mmHg，伤口敷料

干燥，无渗血渗液，引流管通畅，引流液为淡红色血性液体，量约 50ml”。

护理措施及效果：记录所实施的护理措施，如给药（药物名称、剂量、途径、时间）、翻身、口腔护理、皮肤护理等，并记录这些措施实施后的效果。例如，“遵医嘱给予患者头孢呋辛钠 1.5g 静脉滴注，Bid，患者体温逐渐下降，咳嗽、咳痰症状减轻”；“为患者每 2 小时翻身一次，皮肤完整，无压疮发生”。

特殊情况记录：对于患者出现的特殊情况，如病情突然变化、跌倒、坠床、输血不良反应等，要详细记录发生的时间、过程、处理措施及结果。例如，“患者于今日 10：00 突然出现呼吸困难，口唇发绀，立即给予吸氧、抬高床头等处理，并通知医生，经检查诊断为急性左心衰竭，遵医嘱给予呋塞米 20mg 静脉注射，症状逐渐缓解”。

时间准确性：护理记录应准确记录时间，包括护理措施实施时间、病情观察时间等。时间记录要精确到分钟，特别是对于一些关键的护理操作和病情变化时刻。例如，“14：30 为患者测量体温 38.5℃，14：35 遵医嘱给予物理降温”。

书写规范性

字迹清晰：护理记录应使用蓝黑或碳素墨水笔书写，字迹工整、清晰，易于辨认。不得使用铅笔或圆珠笔书写，防止记录模糊或褪色。

术语准确：使用医学和护理专业术语进行记录，避免使用口语化或模糊不清的词汇。例如，要用 “意识模糊” 而不是 “有点迷糊”，“呼吸困难” 而不是 “喘气困难” 等。

修改规范：如有书写错误，应在错误处划双线，并在上方修改，修改人要签名并注明修改时间。不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹。

连贯性与逻辑性：护理记录应体现护理工作的连贯性和逻辑性。不同班次的护理记录要相互衔接，病情变化和护理措施要有因果关系。例如，上一班记录患者发热，本班记录的降温措施及效果要与之对应。

技术操作考核材料

考核项目清单：应涵盖护士日常工作中涉及的主要技术操作项目，如静脉输液、肌肉注射、导尿、心肺复苏、各种引流管护理等。考核项目要根据所在科室和护理岗位的实际情况确定，一般应包括基础护理操作和专科护理操作。

考核标准依据：考核材料需明确每项技术操作的考核标准，这些标准通常依据国家卫生健康委员会制定的护理技术操作规范、医院内部制定的护理操作考核标准或国际上公认的护理操作指南。例如，静脉输液操作考核标准包括操作前准备（患者评估、用物准备）、操作过程（穿刺部位选择、消毒、穿刺手法、固定等）、操作后处理（患

者告知、用物整理）以及操作中的人文关怀、无菌观念等方面的详细要求。

考核结果记录

个人成绩记录：详细记录每次技术操作考核的成绩，包括各项操作的具体得分和总分。例如，在一次静脉输液考核中，护士在操作前准备环节得 8 分（满分 10 分），操作过程得 30 分（满分 35 分），操作后处理得 7 分（满分 10 分），人文关怀和无菌观念表现良好，额外加 3 分，总分为 48 分（满分 55 分）。

考核时间与人员：记录考核的时间和考核人员信息。考核时间要具体到年月日，考核人员应包括至少两名具有资质的考核者（一般为护士长或护理骨干），并签名确认。例如，“20XX 年 5 月 10 日，由护士长张某和护理骨干李某对护士王某进行心肺复苏技术操作考核，成绩为 90 分”。

多次考核情况：如果有多次考核，要提供全部的考核记录，以体现护士在不同时间点的技术操作水平变化情况。一般要求提供近 1 - 3 年（根据当地评审要求）的考核记录。

改进措施记录（如有）：若护士在技术操作考核中存在不足或不合格情况，应记录相应的改进措施和后续的补考情况。例如，“护士陈某在导尿操作考核中，因无菌操作不规范导致成绩不合格，针对此问题，科室组织了专门的培训，陈某于一周后补考，成绩合格”。